FORMULAIRE D’INSCRIPTION ET VALIDATION A UN STAGE FÉDÉRAL
(Formation initiale et continue)

Discipline :	Alpin	Snowboard	Fond	Biathlon	Saut CN	Rollerski	Freestyle	Télémark
Ski de Randonnéé	Handiski

Degré ::	MF1	MF2	Passerelle	Formation continue	Accompagnateur
Initiateur tir à 10 m	Accompagnateur de tir à 50 m

Dates et lieu de la formation :
Comité organisateur :

Coordonnées du candidat :

Nom Prénom :	Né(e) le :

Tél :	Courrier :	N° Licence :

Date d’obtention et n°du PSC1 (ou équivalent) :

Club demandeur (nom et numéro) :

Email du club :

Rôle et activité du stagiaire dans le club demandeur (y compris dans le cadre d’une Formation continue) :

Signature du président de club :	Signature du responsable régional :

Nom du formateur :	N° Licence :

Validation du stage :	Oui	non

Remarques éventuelles :

Signature du formateur :	Signature du responsable régional :

Tous les champs doivent obligatoirement être renseignés

Annexe GDF – sept 2023